Зарегистрировано в Минюсте России 20 февраля 2015 г. N 36160

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ
(в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н, от 02.11.2020 N 1186н, от 18.04.2024 N 190н)

В соответствии с пунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969), приказываю:
1. Утвердить:
форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 1;
порядок заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 2;
форму N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 3;
порядок заполнения учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 4;
форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению N 5;
порядок заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению N 6;
форму N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению N 7;
порядок заполнения учетной формы N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению N 8;
форму N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению N 9;
порядок заполнения учетной формы N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению N 10;
форму N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению N 11;
порядок заполнения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению N 12;
форму N 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению N 13;
порядок заполнения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению N 14;
форму N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению N 15;
порядок заполнения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению N 16;
форму N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" согласно приложению N 17; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
порядок заполнения учетной формы N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" согласно приложению N 18; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
форму N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению N 19;
порядок заполнения учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению N 20;
форму N 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" согласно приложению N 21;
порядок заполнения учетной формы N 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" согласно приложению N 22;
форму N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению N 23; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
порядок заполнения учетной формы N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению N 24;
форму вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом", согласно приложению N 25; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)
порядок заполнения формы вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом", согласно приложению N 26; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)
форму вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)", согласно приложению N 27; (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)
порядок заполнения формы вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом- остеопатом (наблюдение в динамике)", согласно приложению N 28. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)
2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и порядков по их заполнению. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
3. Признать утратившими силу:
приложения N 2 - 4, 6, 8 - 10 и 12 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188);
приложения N 2 - 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г, регистрационный N 6189).

Министр
В.И. СКВОРЦОВА

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской           Код формы по ОКУД __________
 организации                     Код организации по ОКПО __________
 ____________________________       Медицинская документация
                                      Учетная форма N 025/у
 Адрес ______________________  Утверждена приказом Минздрава России
                                   от 15 декабря 2014 г. N 834н
  
                        МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
              ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
                   В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____
  
 1. Дата заполнения медицинской карты: число __ месяц ____ год ____
 2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
 3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
 4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
 5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________
 район __________ город _____________ населенный пункт ____________
 улица ____________ дом ________ квартира ______ тел. _____________
 6. Местность: городская - 1, сельская - 2.
 7. Полис ОМС: серия _______ N ___________ 8. СНИЛС _______________
 9. Наименование страховой медицинской организации ________________
 10. Код категории льготы __ 11. Документ _____: серия ___ N ______
 12.  Заболевания,  по  поводу  которых осуществляется диспансерное
 наблюдение:

Дата начала 
диспансерного 
наблюдения  	
Дата прекращения 
диспансерного наблюдения  	
Диагноз  	
Код по 
МКБ-10  	
Врач 	

  	

 	

  	

 	

  	

 	

  	

 	

  	

 	

                                                  стр. 2 ф. N 025/у
  
 13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не
 состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
 14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее:
 среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
 15.   Занятость:   работает   -   1,   проходит   военную службу и
 приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4,
 не работает - 5, прочие - 6.
 16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) ____________
 17. Место работы, должность ______________________________________
 18. Изменение места работы _______________________________________
 19. Изменение места регистрации __________________________________
 20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата 
(число, месяц, год)  	
Заключительные 
(уточненные) 
диагнозы  	
Установленные 
впервые или повторно 
(+/-)  	
Врач 	

  	

  	

 	

  	

  	

 	

  	

 
 21. Группа крови __ 22. Rh-фактор __ 23. Аллергические реакции ___
 __________________________________________________________________
  
                                                  стр. 3 ф. N 025/у
  
 24. Записи врачей-специалистов:
 Дата     осмотра     _________     на     приеме,     на   дому, в
 фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
 Врач (специальность) ___________
 Жалобы пациента __________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Анамнез заболевания, жизни _______________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Объективные данные _______________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
 __________________________________________________________________
 Осложнения: ______________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 Группа здоровья _____  Диспансерное наблюдение ___________________

Назначения 
(исследования, консультации)  	
Лекарственные препараты, 
физиотерапия 	

 	

 	

 	

Листок нетрудоспособности, справка  	
Льготные рецепты 	

 	

Информированное добровольное согласие на медицинское 
вмешательство, отказ от медицинского вмешательства 	

Врач 	

                                                  стр. 4 ф. N 025/у
  
 25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата 	

Жалобы 	

Данные наблюдения в динамике 	

 	

Назначения (исследования, 
консультации)  	
Лекарственные препараты, 
физиотерапия 	

 	

 	

 	

Листок нетрудоспособности, справка  	
Льготные рецепты 	

 	

Врач 	

                                                  стр. 5 ф. N 025/у

Дата 	

Жалобы 	

Данные наблюдения в динамике 	

 	

Назначения (исследования, 
консультации)  	
Лекарственные препараты, 
физиотерапия 	

 	

 	

 	

Листок нетрудоспособности, справка  	
Льготные рецепты 	

 	

Врач 	

                                                  стр. 5 ф. N 025/у

Дата 	

Жалобы 	

Данные наблюдения в динамике 	

 	

Назначения (исследования, 
консультации)  	
Лекарственные препараты, 
физиотерапия 	

 	

 	

 	

Листок нетрудоспособности, справка  	
Льготные рецепты 	

 	

Врач 	

Дата 	

Жалобы 	

Данные наблюдения в динамике 	

 	

Назначения (исследования, 
консультации)  	
Лекарственные препараты, 
физиотерапия 	

 	

 	

 	

Листок нетрудоспособности, справка  	
Льготные рецепты 	

 	

Врач 	

                                                  стр. 6 ф. N 025/у

Дата 	

Жалобы 	

Данные наблюдения в динамике 	

 	

Назначения (исследования, 
консультации)  	
Лекарственные препараты, 
физиотерапия 	

 	

 	

 	

Листок нетрудоспособности, справка  	
Льготные рецепты 	

 	

Врач 	

Дата 	

Жалобы 	

Данные наблюдения в динамике 	

 	

Назначения (исследования, 
консультации)  	
Лекарственные препараты, 
физиотерапия 	

 	

 	

 	

Листок нетрудоспособности, справка  	
Льготные рецепты 	

 	

Врач 	

                                                  стр. 7 ф. N 025/у
  
 26. Этапный эпикриз
 Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).
 Жалобы и динамика состояния ______________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Проведенное обследование и лечение _______________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
 __________________________________________________________________
 Осложнения: ______________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 Рекомендации _____________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
  
 Листок нетрудоспособности ________________________________________
  
 Врач _______________
  
                                                  стр. 8 ф. N 025/у
  
 27. Консультация заведующего отделением
 Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).
 Жалобы и динамика состояния ______________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Проведенное обследование и лечение _______________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
 __________________________________________________________________
 Осложнения: ______________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению _
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Листок нетрудоспособности ________________________________________
  
 Зав. отделением ___________ Лечащий врач _________________________
  
                                                  стр. 9 ф. N 025/у
  
 28. Заключение врачебной комиссии
 Дата ____________
 Жалобы и динамика состояния ______________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Проведенное обследование и лечение _______________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
 __________________________________________________________________
 Осложнения: ______________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 Заключение врачебной комиссии: ___________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Рекомендации _____________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
  
 Председатель ___________ Члены комиссии __________________________
  
                                                 стр. 10 ф. N 025/у
  
 29. Диспансерное наблюдение
 Дата ____________
 Жалобы и динамика состояния ______________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
  
 __________________________________________________________________
 Проводимые лечебно-профилактические мероприятия __________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___
 __________________________________________________________________
 Осложнения: ______________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________
 ________________________________________________ код по МКБ-10 ___
 Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
  
 Врач _______________
  
                                                 стр. 11 ф. N 025/у
  
 30. Сведения о госпитализациях

Дата поступления 
и выписки  	
Медицинская организация, 
в которой была оказана 
мед. помощь в стационарных 
условиях  	
Заключительный 
клинический диагноз	

  	

  	

  	

  	

  	

 
 31.   Сведения   о   проведенных   оперативных   вмешательствах  в
 амбулаторных условиях

Дата проведения  	
Название оперативного вмешательства  	
Врач 	

  	

  	

  	

  	

  	

 
 32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата 
проведения  	
Название рентгенологического 
исследования  	
Доза облучения 	

  	

  	

  	

  	

  	

 
                                                 стр. 12 ф. N 025/у
  
 33. Результаты функциональных методов исследования:
  
                                                 стр. 13 ф. N 025/у
  
 34. Результаты лабораторных методов исследования:
  
                                                 стр. 14 ф. N 025/у
  
 35. Эпикриз
  
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ"
(в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н, от 02.11.2020 N 1186н)

1. Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.
2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.
7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
9. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.
Для отражения сведений, указанных в пункте 8 настоящего порядка, могут использоваться вкладыши в Карту (далее - вкладыши) по формам, утвержденным настоящим приказом. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)
10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
11. При заполнении Карты:
11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.
Пункты 2 - 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 - название страховой медицинской организации.
11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
--------------------
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
--------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).
В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.
11.6. В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".
11.7. Пункт 14 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".
11.8. Пункт 15 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;
--------------------
<1> Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

В позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;
--------------------
<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.
11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления.
11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.
11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.
11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.
11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 - аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.
11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в Карту. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)
11.15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в Карту. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)
11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 - сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 - заключение врачебной комиссии <1>.
--------------------
<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 09.06.2012, регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом от 02.12.2013 N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.12.2013, регистрационный N 30714).

11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение <1>, записываются в пункте 29.
--------------------
<1> Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.02.2013, регистрационный N 27072).
В связи с утратой силы Приказа Минздрава РФ от 21.12.2012 N 1344н с 07.05.2019 следует руководствоваться принятым взамен Приказом Минздрава РФ от 29.03.2019 N 173н.
11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 - сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).
В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти" <1>, а также указываются все записанные в нем причины смерти.
--------------------
<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.12.2008, регистрационный N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2012, регистрационный N 23490).

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской          Медицинская документация
 организации                        Учетная форма N 025-1/у
 ________________________________     Утверждена приказом
 Адрес медицинской организации          Минздрава России
 ________________________________  от 15 декабря 2014 г. N 834н
  
           ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
                   В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N ____

     (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Дата открытия талона: число ____ месяц ____ год ____ 2. Код 
категории льготы ____ 3. Действует до _____ 4. Страховой полис 
ОМС: серия ____ N _________ 5. СМО _______ 6. СНИЛС _______ 7. 
Фамилия _________ 8. Имя __________ 9. Отчество __________ 10. 
Пол:  муж - 1,  жен - 2 11.   Дата рождения: число ___________ 
месяц ____ год ___ 11.1. Документ, удостоверяющий личность ___ 
 серия __________ номер __________ 
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н) 
12. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________ 
район __________ город _________ населенный пункт ____________ 
улица __________ дом _____ квартира _____ тел. _________ 
13. Местность: городская - 1, сельская - 2 
14. Занятость:  работает  - 1,  проходит  военную  службу  или 
приравненную к ней  службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) 
- 4, не работает - 5, прочие - 6 
15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: 
организован, неорганизован; школьник) ________________________ 
______________________________________________________________ 
______________________________________________________________ 
16. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 17. 
Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3 18. 
Инвалид с детства: да - 1, нет - 2 	

19.  Оказываемая  медицинская  помощь:  первичная  доврачебная 
медико-санитарная   помощь - 1,   первичная   врачебная 
медико-санитарная   помощь - 2,   первичная специализированная 
медико-санитарная   помощь - 3,   паллиативная медицинская 
помощь - 4 
20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, 
центр здоровья - 3, иные медицинские организации - 4 мобильная 
медицинская бригада - 5 
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н) 
21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 - T98) - 1, из них: 
в неотложной форме - 1.1;  активное посещение - 1.2; 
диспансерное наблюдение - 1.3; 
с профилактической и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2: 
медицинский осмотр - 2.1; диспансеризация - 2.2; 
комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская 
помощь - 2.4; патронаж - 2.5; другие обстоятельства - 2.6 
22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, 
с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2 
23. Обращение (законченный случай лечения): 
да - 1; нет - 2 
24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2 
25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, 
улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, дано 
направление: 
на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7, 
в дневной стационар - 8, на обследование - 9, 
на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение - 11 
на медицинскую реабилитацию - 12; 
отказ от прохождения медицинских обследований при 
диспансеризации или медицинском осмотре - 13 
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н) 
26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; 
личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, 
разрешенных законодательством - 5 	

27. Даты посещений 
(число, месяц, год):  	

  	

  	

		

  	

  	

 	

 оборотная сторона формы N 025-1/у

28. Диагноз предварительный ________________________ код по МКБ-10 _______________ 
29. Внешняя причина _______________________________ код по МКБ-10 _______________ 
30. Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________ 
Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________ 
31. Медицинская услуга ____________________________________________ код __________ 
Медицинская услуга ____________________________________________ код __________ 	

32. Диагноз заключительный ________________________ код по МКБ-10 _______________ 
33. Внешняя причина ______________________________ код по МКБ-10 ________________ 
34. Сопутствующие заболевания: ____________________ код по МКБ-10 ________________ 
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________ 
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________ 
35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; 
ранее установленное хроническое (-) - 3 
36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2, снят - 3, из них: 
с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6 
37. Травма: производственная - 1; транспортная - 2, из нее: ДТП - 2.1; 
спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6 	

38. Операция: __________________________________________ код ____________________ 
39. Анестезия: общая - 1; местная - 2 
40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; криогенной - 2; 
эндоскопической - 3; рентгеновской - 4 
41. Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________________ 
код _________ 
42. Манипуляции, исследования: ____________________________ кол-во ______ 
код ______ 
_________________________________________________________ кол-во ______ 
код _____ 
, в том числе лабораторные, 
инструментальные и лучевые: __________ кол-во __________ код __________ кол-во 
__________ код __________ 
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н) 
43. Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________ 
код _________ 	

 44. Рецепты на лекарственные препараты

Дата  	
Рецепт  	
Лекарственный 
препарат  	
льгота 
(%)  	
Лек. 
форма  	
Доза  	
Кол-во  	
код 
МКБ-10  	
Код 
врача 	
	
серия  	
номер 								

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

  	

  	

  	

 

45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; 
справка - 2. 
46. Повод выдачи: заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 
(ФИО _______________); в связи с карантином - 3; 
на период санаторно-курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; 
по прерыванию беременности - 6 47. 
Дата выдачи: число _____ месяц ________ год ________ 	

48. Даты продления: [  ] [  ] [  ] [  ] [  ] [  ]	

49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: 
число ____ месяц ______ год _____ 
50. Дата закрытия талона число __ месяц ______ год ____ 
51. Врач (ФИО, подпись) _______ 	

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 025-1/У "ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ"
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Талон) оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация), и заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
1.1. Талон формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
2. Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, формы N 025/у, предусмотренной приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка (далее - Карты) и других медицинских документов.
3. Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений. Допускаются записи лекарственных средств на латинском языке.
4. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10. При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления.
5. В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации.
6. В поле "Талон N" указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона.
7. При заполнении Талона:
7.1. В пункте 1 указывается дата открытия Талона при каждом обращении пациента(ки) в медицинскую организацию (число, месяц, год).
7.2. Пункты 2 и 3 заполняются на пациентов(ок), имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.3. В пункте 2 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
--------------------
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
--------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
7.4. В пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) окончания срока льготы пациента(ки), указанной в пункте 2.
7.5. В пункте 4 указывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), в пункте 5 - название страховой медицинской организации (СМО), в пункте 6 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пациента(ки).
7.6. Пункты 7 - 13 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

7.7. Пункт 14 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников.
В позиции "проходит военную службу и приравненную к ней службу" указываются лица, проходящие военную службу <1> или приравненную к ней службу;
--------------------
<1> Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

В позиции "пенсионер(ка)" указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;
--------------------
<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
7.8. Если в пункте 14 была отмечена занятость пациента(ки), то в пункте 15 со слов пациента(ки) указывается место работы и должность.
7.9. Для детей в пункте 15 отмечается: дошкольник (организованный, неорганизованный) или школьник.
7.10. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 отмечается, как была установлена инвалидность: впервые или повторно, в пункте 17 - указывается группа инвалидности, а если инвалидность установлена с детства, то это отмечается в пункте 18.
7.11. В пункте 19 отмечается:
- первичная доврачебная медико-санитарная помощь - оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием <1>;
--------------------
<1> Часть 3 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) (далее - Федеральный закон).

- первичная врачебная медико-санитарная помощь - оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами) <1>;
--------------------
<1> Часть 4 статьи 33 Федерального закона.

- первичная специализированная медико-санитарная помощь - оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь <1>;
--------------------
<1> Часть 5 статьи 33 Федерального закона.

- паллиативная медицинская помощь - представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан <1>.
--------------------
<1> Часть 1 статьи 33 Федерального закона.

7.12. В пункте 20 отмечается место обращения и посещения(й) пациента(ки) из числа предложенных вариантов. Подпункт 4 отмечается, если имело место обращение к врачу медицинской организации, проводящему медицинские осмотры или оказывающему консультативную помощь на базе другой организации.
7.13. В пункт 21 включаются сведения о видах посещений.
При обращении по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды по МКБ-10 - A00 - T98) отмечается подпункт 1 пункта 21 Талона.
Если во время посещений была оказана медицинская помощь в неотложной форме, то дополнительно отмечается подпункт 1.1 пункта 21 Талона. Если было проведено посещение пациента(ки) на дому по поводу заболевания, то отмечается подпункт 1.2 пункта 21 Талона. В пункте 1.3 указывают посещения по поводу диспансерного наблюдения за хроническими больными.
При обращении с профилактической и иными целями (коды по МКБ-10 - Z00 - Z99) отмечается подпункт 2 пункта 21 Талона.
Остальные подпункты отмечаются следующим образом:
посещения по поводу медицинских осмотров, предусмотренных статьей 46 Федерального закона, отмечаются подпунктом 2.1;
посещения по поводу диспансеризации <1> отмечаются подпунктом 2.2;
--------------------
<1> Приказ Минздрава России от 03.12.2012 N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01.04.2013, регистрационный N 27930), приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 N 984н "Об утверждении порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения" (зарегистрирован Министерством юстиции от 29.12.2009, регистрационный N 15878).
В связи с утратой силы Приказа Минздрава РФ от 03.12.2012 N 1006н, следует руководствоваться принятым взамен Приказом Минздрава РФ от 13.03.2019 N 124н.
посещения в центрах здоровья по поводу комплексных обследований <1> отмечаются подпунктом 2.3;
--------------------
<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25.09.2009, регистрационный N 14871) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 08.06.2010 N 430н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.07.2010, регистрационный N 17754), от 19.04.2011 N 328н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 04.05.2011, регистрационный N 20656), от 26.09.2011 N 1074н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.11.2010, регистрационный N 22330).

посещения по поводу паллиативной медицинской помощи (код Z51.5 МКБ-10) отмечаются подпунктом 2.4;
посещения врачом на дому для проведения профилактических, оздоровительных и санитарно-просветительных мероприятий (патронажи) отмечаются подпунктом 2.5;
посещения по другим обстоятельствам отмечаются подпунктом 2.6.
Посещения в течение одного дня пациентом(кой) одного и того же врача учитываются как одно посещение.
7.14. Учету в Талоне подлежат следующие посещения:
врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием;
врачей здравпунктов, врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, врачей-акушеров-гинекологов и других врачей-специалистов, ведущих прием в здравпунктах;
врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;
врачей-психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);
врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.
7.15. Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:
случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками станций (отделений) скорой медицинской помощи;
обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;
случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;
консультации и медицинской экспертизы, проводимые врачебными комиссиями <1>;
--------------------
<1> Статья 48 Федерального закона.

посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев "ведения" пациента(ки) врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента(ки) в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).
7.16. В пункте 22 обращения пациента(ки) в медицинскую организацию в зависимости от цели подразделяются на:
обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды A00 - T98 МКБ-10);
обращения с профилактической целью (коды Z00 - Z99 МКБ-10).
Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Талон заполняется на каждое обращение пациента(ки) за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях.
При обращении по поводу профилактического медицинского осмотра Талон заполняется врачами-специалистами только при отсутствии у пациента(ки) заболеваний. В случае выявления заболевания каждый врач-специалист заполняет отдельный Талон.
7.17. В пункте 23 обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Если цель обращения не достигнута - случай отмечается как не законченный.
7.18. В пункте 24 отмечается первичное или повторное в текущем календарном году обращение пациента(ки) с одной и той же целью.
7.19. В пункте 25 отмечается один или несколько подпунктов.
7.20. В пункте 26 отмечается один подпункт.
7.21. В пункте 27 указываются даты посещений в соответствии с обращением пациента(ки).
7.22. В пункте 28 указывается формулировка предварительного диагноза и его код по МКБ-10 (A00 - T98) в случае заболевания или формулировка обращения и код по МКБ-10 (Z00 - Z99).
7.23. Если основным заболеванием (состоянием) является травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, то в пункте 29 указывается формулировка внешней причины и ее код по МКБ-10.
Запись, кодирование и выбор "основного состояния" производится в соответствии с разделом 4.4 МКБ-10.
7.24. В пункте 30 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача-специалиста, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а в пункте 31 - название медицинской услуги и ее код <1>.
--------------------
<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24.01.2012, регистрационный N 23010) с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 28.10.2013 N 794н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31.12.2013, регистрационный N 30977) (далее - Номенклатура).
В связи с утратой силы Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1664н, следует руководствоваться принятым взамен Приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н.
7.25. В пунктах 32 - 34 при обращениях по поводу заболеваний (подпункт 1 пункта 22) указываются формулировка заключительного диагноза заболевания (состояния), послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (пункт 32), формулировка и код внешней причины по МКБ-10 в случае травмы, отравления и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (пункт 33), а также формулировки фоновых, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, диагностированных у пациента(ки) при данном обращении или ранее (пункт 34).
7.26. При обращениях с профилактической целью (подпункт 2 пункта 22) в пункте 32 указывается формулировка обращения и его код по МКБ-10 (Z00 - Z99).
7.27. В пункте 35 указывается диагноз заболевания (состояния): установлено ли оно впервые в жизни как острое или хроническое либо было установлено ранее.
7.28. В пункте 36 указываются сведения о диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (состояния): проводится, установлено, прекращено (в том числе с выздоровлением или со смертью).
7.29. В пункте 37 указывается вид травмы в соответствии с 4-м знаком кода внешней причины по МКБ-10, указанным в пункте 33.
7.30. В пункте 38 указывается наименование проведенной в амбулаторных условиях операции и ее код в соответствии с Номенклатурой.
7.31. В пункте 39 указывается вид анестезии, в пункте 40 - вид аппаратуры, использованной при операции, в пункте 41 - специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, выполнившего операцию.
7.32. В пункте 42 указывается название, количество и коды проведенных врачами манипуляций и исследований в соответствии с Номенклатурой. В пункте 43 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, который провел манипуляцию или исследование.
7.33. В пункте 44 указываются сведения о льготном лекарственном обеспечении пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.34. В пунктах 45 - 49 указываются сведения о выдаче документа о временной нетрудоспособности пациента(ки).
7.35. В пункте 50 указывается дата закрытия Талона (число, месяц, год).
7.36. В пункте 51 указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись врача, подписавшего Талон. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской           Код формы по ОКУД __________
 организации                    Код организации по ОКПО ___________
 _____________________________      Медицинская документация
                                      Учетная форма N 030/у
 Адрес                                 Утверждена приказом
 _____________________________           Минздрава России
                                   от 15 декабря 2014 г. N 834н
  
                          КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                 ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______
  
 1.  Диагноз  заболевания,  по  поводу  которого  пациент  подлежит
 диспансерному  наблюдению: ___________________________________ Код
 по МКБ-10 _____________
 2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____
 3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача ______________
 5.   Дата   установления   диагноза   ______________   6.  Диагноз
 установлен: впервые - 1, повторно - 2.
 7.   Заболевание   выявлено   при:   обращении   за  лечением - 1,
 профилактическом осмотре - 2.
 8.  Дата  начала  диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата
 прекращения диспансерного наблюдения _______________
 10.  Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление -
 1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.
 11. Фамилия, имя, отчество пациента ______________________________
 12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____
 год ____
 14. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________
 район __________ город ___________ населенный пункт ______________
 улица _______________ дом ______ квартира _____ тел. _____________
 15. Код категории льготы _________
 16. Контроль посещений:

Даты посещений 	

Назначено явиться  	

  	

  	

Явился(лась)  	

  	

  	

 
                                       оборотная сторона ф. N 030/у

Даты посещений 	

Назначено явиться  	

  	

  	

Явился(лась)  	

  	

  	

 
 17. Сведения об изменении диагноза

Дата  	
Формулировка диагноза  	
Код по МКБ-10  	
ФИО врача 	

  	

  	

 	

  	

 
 18. Сопутствующие заболевания ____________________________________
 __________________________________________________________________
 19. Лечебно-профилактические мероприятия _________________________

N 
п/п  	
Мероприятия  	
Дата 
начала  	
Дата 
окончания  	
Отметка о выполнении  	
ФИО 
врача 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 
Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ"
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) является учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и осуществляющей диспансерное наблюдение (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется в медицинских организациях и их структурных подразделениях врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
3. Карта заполняется на каждое заболевание, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение.
4. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
5. Номер Карты должен соответствовать номеру "Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма N 025/у).
6. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".
7. При заполнении Карты:
7.1. В пункте 1 указываются диагноз заболевания, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение, и его код по МКБ-10.
7.2. В пункте 2 указывается дата заполнения Карты, в пункте 3 - специальность врача, осуществляющего диспансерное наблюдение, в пункте 4 - Ф.И.О. врача, осуществляющего диспансерное наблюдение.
7.3. В пункте 5 отмечается дата установления диагноза, в пункте 6 указывается, был ли диагноз впервые установлен или был ранее зарегистрирован в связи с поступлением пациента(ки) под наблюдение данной медицинской организации после изменения места жительства.
7.4. В пункте 7 указывается способ выявления заболевания: при обращении за лечением или при профилактическом медицинском осмотре.
7.5. В пунктах 8 и 9 отмечаются даты начала и прекращения диспансерного наблюдения.
7.6. В пункте 10 отмечается одна из причин прекращения диспансерного наблюдения.
7.7. Пункты 11 - 14 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

7.8. В пункте 15 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
--------------------
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
--------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
7.9. В пункте 16 отмечаются даты назначенных и фактических посещений в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения.
7.10. Если диагноз, по поводу которого производится диспансерное наблюдение, изменился, об этом делается отметка в пункте 17.
7.11. В пункте 18 указываются имеющиеся сопутствующие заболевания.
7.12. В пункте 19 отмечаются все назначенные и проведенные лечебно-профилактические мероприятия (например, консультации, обследования, госпитализации, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, установление инвалидности).

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации 	 	Код формы по ОКУД _________________	
 	 	Код учреждения по ОКПО ____________	
 	 	 	
Адрес 	 	Медицинская документация	
 	 	Форма N 030-13/у	
 	 	Утверждена приказом Минздрава России	
 	 	от 15 декабря 2014 г. N 834н	

Код ОГРН 															

ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

за ___ квартал 20__ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача 	 	 	
Должность 	 	 	
N участка 	 	 	

ф. N 030-13/у

N п/п 	Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) 	
	Ф.И.О. пациента 	Дата рождения 	Номер полиса ОМС 	СНИЛС 	Код категории льготы 	Наименование заболевания 	Код по МКБ-10 	Дата начала диспансерного наблюдения 	Дата прекращения диспансерного наблюдения 	Число посещений 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	

											

продолжение ф. N 030-13/у

Сведения организационно-методического кабинета 	
Лекарственное обеспечение 	Стоимость лекарственного обеспечения 	Санаторно-курортное лечение 	Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию 	
выписано 	фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка) 		Выдано: 	Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт 		
наименование лекарственного препарата, дозировка 	N и серия рецепта 			справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение 	из них на амбулаторное курортное лечение 	санаторно-курортных карт 			
12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	19 	20 	

									

Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)	
 	 	 	 	
 	Ф.И.О.	подпись	 	
Заведующий ОМК 	 	 	 	
 	Ф.И.О.	подпись	 	
"__" __________ 20__ года	 	 	 	

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-13/У "ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - Паспорт) заполняется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или медицинским работником со средним профессиональным образованием медицинской организации (иной организации), осуществляющей медицинскую деятельность, с использованием сведений, содержащихся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи <1>, медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), и истории развития ребенка. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
--------------------
<1> Статья 6.4 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

1.1. Паспорт формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
2. Паспорт заполняется на пациентов, которым оказана медицинская помощь в отчетном периоде.
3. Если пациент(ка) несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте указываются одной строкой: число посещений, выписанных и полученных лекарственных препаратов, их стоимость, выданных справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), направлений на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию. В графе 11 проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.
4. Если пациент(ка) получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждому заболеванию отдельной строкой.
5. Если пациент(ка) начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.
6. При заполнении Паспорта:
6.1. Графы с 12 по 20 заполняются в организационно-методическом кабинете медицинской организации (далее - ОМК).
6.2. Графа 15 заполняется на основании информации аптечной организации.
6.3. В графе 19 указывается количество возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт в соответствии с журналом учета обратных талонов санаторно-курортных карт.
7. По завершении отчетного периода Паспорт подписывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и специалистом ОМК.

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации 	 	Код формы по ОКУД _________________	
 	 	Код учреждения по ОКПО ____________	
 	 	 	
Адрес 	 	Медицинская документация	
 	 	Форма N 032/у	
 	 	Утверждена приказом Минздрава России	
 	 	от 15 декабря 2014 г. N 834н	

ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ НА ДОМУ

Начат "__" ___________ 20__ г.	Окончен "__" ____________ 20__ г.	

ф. N 032/у

N п/п 	Дата 	Фамилия, имя, отчество роженицы (родильницы) 	Дата рождения 	Регистрация по месту жительства (пребывания) 	Срок беременности 	Дата и время родов 	Особенности течения родов, оказанное пособие 	Родился: плод, мертворожденный, живорожденный 	В случае смерти новорожденного в первые 0 - 168 часов: дата и время смерти 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	

										

ф. N 032/у продолжение

Антропометрия плода, мертворожденного, живорожденного 	Профилактика гонобленореи 	Вакцинация против туберкулеза 	Помощь в родах оказана медицинским работником медицинской организации (указать название организации, специальность, фамилию, инициалы лица, принявшего роды) 	Исход родов: госпитализирована (куда), оставлена дома 	Отметка о посещении на дому, если родильница не была госпитализирована 	Примечание 	
Пол 	Масса тела 	Рост 							
11 	12 	13 	14 	15 	16 	17 	18 	19 	

									

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 032/У "ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЙ НА ДОМУ"
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому" (далее - Журнал) ведется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинских организациях (иных организациях), оказывающих медицинскую помощь женщинам в родах на дому (далее - медицинские организации). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
2. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк.
3. При заполнении Журнала:
4. Графы 3 - 5 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

5. В тех случаях, когда роды на дому проходили вне места регистрации пациентки, в графе 5 указывается также адрес, по которому фактически проходили роды.
5.1. Графа 6 заполняется на основании обменной карты родильного дома (родильного отделения больницы), сведений женской консультации о беременной или со слов пациентки.
5.2. В графе 8 отмечаются особенности течения родов, осложнения в родах и другие обстоятельства.
5.3. В графах 9 указываются сведения о плоде, мертворожденном или новорожденном, их антропометрические данные.
5.4. В графах 14 - 15 указываются проведенные профилактические мероприятия новорожденным с указанием серий, доз введенных препаратов.
5.5. В графе 16 указываются наименование медицинской организации, специальность, фамилия, инициалы медицинского работника, принявшего роды.
5.6. В графе 18 указывается посещение на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы.
Если пациентка находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта.
5.7. В графе 19 указываются сведения о родах, происшедших без помощи медицинских работников.

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации 	 	Код формы по ОКУД _________________	
 	 	Код учреждения по ОКПО ____________	
 	 	 	
Адрес 	 	Медицинская документация	
 	 	Форма N 070/у	
 	 	Утверждена приказом Минздрава России	
 	 	от 15 декабря 2014 г. N 834н	

СПРАВКА N ____
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ <*>
"__" _____________ 20__ года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. Пол 	1. Мужской 	 	2. Женский 	 	3. Дата рождения 	 	 	 	 	.	 	 	.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4. Место регистрации 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
5. Идентификационный номер в системе ОМС 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6. Субъект Российской 	 	 	 	 	 	 	7. Ближайший субъект Российской Федерации 	 	 	 	 	
Федерации	 	 	 	 	 	 	 	(код ближайшего субъекта Российской	 	 	 	 	
(код субъекта Российской	 	 	 	 	 	 	Федерации к месту проживания)	 	 	 	 	
Федерации)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8. Климат в месте проживания	 	 	 	 	Климатические факторы в месте проживания	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
10. Код льготы 	 	 	 	 	 	11. Сопровождение <**> 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Номер 	 	 	 	Серия	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Дата выдачи	 	 	.	 	 	.	2	0	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
13. СНИЛС 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 - да, 2 - нет

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности	 	код по МКБ-10	 	
18. Сопутствующие заболевания	 	код по МКБ-10	 	
 	 	код по МКБ-10	 	

Противопоказания для санаторно-курортного лечения	 	
отсутствуют	 	
19. Рекомендуемое лечение

1. В условиях пребывания в	 	2. Амбулаторно 	 	 	
санаторно-курортной организации	 	 	 	 	

20. Предпочтительное место лечения	 	 	 	
 	 	(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)	 	

21. Рекомендуемые сезоны лечения: 	Зима	 	Весна	 	Лето	 	Осень	 	
22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

МП

--------------------
<*> Справка действительна в течение 12 месяцев.
<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.

оборотная сторона ф. N 070/у

Код 	Перечень климатов в месте проживания 	Код 	Перечень климатических факторов в месте проживания 	
1 	Влажный субтропический 	1 	Горный 	
2 	Континентальный умеренных широт 	2 	Климат полупустынь 	
3 	Морской 	3 	Климат пустынь 	
4 	Муссонный умеренных широт 	4 	Лесной 	
5 	Переходный морской - континентальный 	5 	Лесостепной 	
6 	Резко континентальный умеренный 	6 	Морской 	
7 	Средиземноморский 	7 	Предгорный 	
8 	Субарктический 	8 	Приморский 	
9 	Сухой субтропический 	9 	Степной 	

Код субъектов Российской Федерации

Код 	Субъект Российской Федерации 	Код 	Субъект Российской Федерации 	Код 	Субъект Российской Федерации 	
01 	Республика Адыгея 	30 	Астраханская область 	59 	Пермский край 	
02 	Республика Башкортостан 	31 	Белгородская область 	60 	Псковская область 	
03 	Республика Бурятия 	32 	Брянская область 	61 	Ростовская область 	
04 	Республика Алтай 	33 	Владимирская область 	62 	Рязанская область 	
05 	Республика Дагестан 	34 	Волгоградская область 	63 	Самарская область 	
06 	Республика Ингушетия 	35 	Вологодская область 	64 	Саратовская область 	
07 	Кабардино-Балкарская республика 	36 	Воронежская область 	65 	Сахалинская область 	
08 	Республика Калмыкия 	37 	Ивановская область 	66 	Свердловская область 	
09 	Карачаево-Черкесская республика 	38 	Иркутская область 	67 	Смоленская область 	
10 	Республика Карелия 	39 	Калининградская область 	68 	Тамбовская область 	
11 	Республика Коми 	40 	Калужская область 	69 	Тверская область 	
12 	Республика Марий Эл 	41 	Камчатский край 	70 	Томская область 	
13 	Республика Мордовия 	42 	Кемеровская область 	71 	Тульская область 	
14 	Республика Саха (Якутия) 	43 	Кировская область 	72 	Тюменская область 	
15 	Республика Северная Осетия - Алания 	44 	Костромская область 	73 	Ульяновская область 	
16 	Республика Татарстан 	45 	Курганская область 	74 	Челябинская область 	
17 	Республика Тыва 	46 	Курская область 	75 	Забайкальский край 	
18 	Удмуртская республика 	47 	Ленинградская область 	76 	Ярославская область 	
19 	Республика Хакасия 	48 	Липецкая область 	77 	г. Москва 	
20 	Чеченская республика 	49 	Магаданская область 	78 	г. Санкт-Петербург 	
21 	Чувашская республика 	50 	Московская область 	79 	Еврейская автономная область 	
22 	Алтайский край 	51 	Мурманская область 	80 	Ненецкий авт. округ 	
23 	Краснодарский край 	52 	Нижегородская область 	81 	Республика Крым 	
24 	Красноярский край 	53 	Новгородская область 	82 	г. Севастополь 	
25 	Приморский край 	54 	Новосибирская область 	83 	Ханты-Мансийский авт. округ 	
26 	Ставропольский край 	55 	Омская область 	84 	Чукотский авт. округ 	
27 	Хабаровский край 	56 	Оренбургская область 	85 	Ямало-Ненецкий авт. округ 	
28 	Амурская область 	57 	Орловская область 			
29 	Архангельская область 	58 	Пензенская область 			

Код 	Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*> 	Код 	Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*> 	
01 	Инвалиды войны 		действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств 	
02 	Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ) 			
03 	Ветераны боевых действий 			
04 	Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период 			
		07 	Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда 	
05 	Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" 			
06 	Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон 	08 	Инвалиды 	
		09 	Дети-инвалиды 	
--------------------
<*> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 070/У "СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ"
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
3. При заполнении Справки:
3.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
3.3. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.

Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской       Код формы по ОКУД _________________
 организации                    Код организации по ОКПО ___________
 _____________________________

 Адрес                              Медицинская документация
 _____________________________           Форма N 072/у
                               Утверждена приказом Минздрава России
                                   от 15 декабря 2014 г. N 834н
  
                Санаторно-курортная карта N ____
                 "__" _____________ 20__ года
  
 Выдается  при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.
 Без настоящей карты путевка недействительна.
  
 1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ___________________________

2. Пол 1. Мужской  	
  	
2. Женский  	
  	
3. Дата рождения  	

. 	

. 	

  	

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________
 район ________________ город __________ населенный пункт _________
 улица ________________________________ дом _____ квартира ________

5. Идентификационный номер в системе ОМС 	

  	

  	

  	

 	

  	

  	

  	

  	

 

 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

6. Субъект 
Российской Федерации 	

  	
  	
7. Ближайший субъект 
Российской Федерации 	

  	

(код субъекта 	

  	
  	
(код ближайшего субъекта 	

  	

Российской Федерации) 	

  	
  	
Российской Федерации 
к месту проживания) 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

8. Климат в 
месте проживания 	

9. Климатические факторы 
в месте проживания 	

  	

  	

  	

 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

10. Код льготы  	

  	
11. Сопровождение <**>  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

12. Документ, удостоверяющий 
право на получение набора 
социальных услуг  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

Номер 	
Серия 	
Дата 
выдачи 	

. 	

. 	
2 	
0 	

 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

13. СНИЛС  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 
 14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
 амбулаторных условиях ____________________________
  
 ------------------------------------------------------------------
                           линия отреза
  
                       Подлежит возврату в медицинскую организацию,
                                 выдавшую санаторно-курортную карту
  
                       Обратный талон
  
 1. Санаторно-курортная организация _______________________________

2. ОГРН СКО  	

  	

  	

  	

  	

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ___________________________

4. Период санаторно-курортного лечения: с  	

. 	

по 	

. 	

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
 5.1. Основное заболевание ___________________ код по МКБ-10 ______
 5.2. Сопутствующие заболевания: _____________ код по МКБ-10 ______
 _____________________________________________ код по МКБ-10 ______
 _____________________________________________ код по МКБ-10 ______
 5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________
 _____________________________________________ код по МКБ-10 ______
 6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
 6.1. Основного заболевания __________________ код по МКБ-10 ______
 6.2. Сопутствующие заболевания: _____________ код по МКБ-10 ______
 _____________________________________________ код по МКБ-10 ______
 _____________________________________________ код по МКБ-10 ______
  
                                         оборотная сторона ф. 072/у
  
 15.  Жалобы,  длительность  заболевания,  анамнез,  предшествующее
 лечение, в том числе санаторно-курортное _________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 16.  Данные  клинического,  лабораторного,  рентгенологического  и
 других исследований (даты)
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 17. Диагноз:
 17.1. Основного заболевания ________________ код по МКБ-10 _______
 17.2. Сопутствующие заболевания: ___________ код по МКБ-10 _______
 ____________________________________________ код по МКБ-10 _______
 ____________________________________________ код по МКБ-10 _______
 17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _______________
 ____________________________________________ код по МКБ-10 _______
  
                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  
 18. Название санаторно-курортной организации _____________________
 19. Лечение:

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной  	
  	
2. Амбулаторно  	

организации 	

 	

20. Продолжительность курса лечения _______ дней.

21. Путевка N  	

22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
 __________________________________________________________________
 23.  Заведующий  отделением  (председатель врачебной комиссии) <*>
 ___________
  
 МП

 <*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.
  
 Карта  действительна  при  условии  четкого  заполнения всех граф,
 фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.
  
 ------------------------------------------------------------------
                           линия отреза
  
 7. Проведено лечение _____________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
            (виды лечения, количество процедур, их переносимость)
 __________________________________________________________________
 8. Эпикриз (включая данные обследования) _________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________

9. Результаты лечения: 	
значительное 	
  	
улучшение 	
  	
без 	
  	
ухудшение 	

  	
улучшение 	

  	
перемен 	

 	

10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да 	
  	
2. Нет 	

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: _________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 12. Лечащий врач _________________________________________________
  
 13. Главный врач санаторно-курортной организации _________________
  
 МП
  
Приложение N 14
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 072/У "САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА"
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 072/у "Санаторно-курортная карта" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении пациентом(кой) путевки на санаторно-курортное лечение. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
4. При заполнении Карты:
4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (учетная форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н). Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
Пункты 15 - 17 заполняются на основании медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации (медицинского осмотра).
4.3. Пункты 18 - 21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
4.4. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
4.5. Пункты 1 - 10 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской       Код формы по ОКУД _________________
 организации                    Код организации по ОКПО ___________
 _____________________________
  
 Адрес                              Медицинская документация
 _____________________________           Форма N 076/у
                               Утверждена приказом Минздрава России
                                   от 15 декабря 2014 г. N 834н
  
              Санаторно-курортная карта для детей N ____
                    "__" _____________ 20__ года
  
 Выдается  при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.
 Без настоящей карты путевка недействительна.
  
 1. Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________

2. Пол 1. Мужской 	
  	
2. Женский 	
  	
3. Дата рождения 	

. 	

. 	

  	

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________
 район _________________ город __________ населенный пункт ________
 улица ________________________________ дом ______ квартира _______

5. Идентификационный номер в системе ОМС 	

  	

  	

  	

 	

  	

  	

  	

  	

 

 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

6. Субъект 
Российской Федерации 	

  	
  	
7. Ближайший субъект 
Российской Федерации 	

  	

(код субъекта 	

  	
  	
(код ближайшего субъекта 	

  	

Российской Федерации) 	

  	
  	
Российской Федерации 
к месту проживания) 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

8. Климат в 
месте проживания 	

9. Климатические факторы 
в месте проживания 	

  	

  	

  	

 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

10. Код льготы  	

  	
11. Сопровождение <**>  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

12. Документ, удостоверяющий 
право на получение набора 
социальных услуг  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

Номер 	
Серия 	
Дата 
выдачи 	

. 	

. 	
2 	
0 	

 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

13. СНИЛС  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

  	

 
 14. N истории развития ребенка ________________________
 15. Образовательная организация __________________________________
 16. Место работы матери (отца) ___________________________________
 17. Анамнез жизни ребенка ________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 18. Наследственность _____________________________________________
 19. Профилактические прививки ____________________________________
 __________________________________________________________________
  
 ------------------------------------------------------------------
                           линия отреза
  
                       Подлежит возврату в медицинскую организацию,
                                 выдавшую санаторно-курортную карту
  
                          Обратный талон
  
 1. Санаторно-курортная организация _______________________________

2. ОГРН СКО  	

  	

  	

  	

  	

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ___________________________

4. Период санаторно-курортного лечения: с  	

. 	

по 	

. 	

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
 5.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 _____
 5.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 _____
 ______________________________________________ код по МКБ-10 _____
 5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________
 ______________________________________________ код по МКБ-10 _____
 6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
 6.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 _____
 6.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 _____
 ______________________________________________ код по МКБ-10 _____
  
                                         оборотная сторона ф. 076/у
  
 20.  Жалобы,  длительность  заболевания,  анамнез,  предшествующее
 лечение, в том числе санаторно-курортное _________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 21.  Данные  клинического,  лабораторного,  рентгенологического  и
 других исследований (даты)
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 22. Диагноз:
 22.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 ____
 22.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 ____
 _______________________________________________ код по МКБ-10 ____
 _______________________________________________ код по МКБ-10 ____
 22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _______________
 _______________________________________________ код по МКБ-10 ____
  
                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  
 23. Название санаторно-курортной организации _____________________
 24. Лечение:

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной  	
  	
2. Амбулаторно  	

организации 	

 	

25. Продолжительность курса лечения _______ дней.

26. Путевка N  	

27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту
 __________________________________________________________________
 28.  Заведующий  отделением  (председатель врачебной комиссии) <*>
 ___________
  
 МП

 <*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.
  
 Карта  действительна  при  условии  четкого  заполнения всех граф,
 фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.
  
 ------------------------------------------------------------------
                            линия отреза
  
 7. Проведено лечение _____________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
         (виды лечения, количество процедур, их переносимость)
 __________________________________________________________________
 8. Эпикриз (включая данные обследования) _________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________

9. Результаты лечения:  	
значительное 	
  	
улучшение 	
  	
без 	
  	
ухудшение 	

  	
улучшение 	

  	
перемен 	

 	

10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да 	
  	
2. Нет 	

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: _________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ___
 13. Лечащий врач _________________________________________________
  
 14. Главный врач санаторно-курортной организации _________________
  
 МП
  
Приложение N 16
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 076/У "САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ"
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
2. Карта заполняется на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
4. При заполнении Карты:
4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (формы N 070/у, предусмотренной приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).
4.3. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
4.4. В пункте 15 указывается образовательная организация, которую посещает ребенок. Если ребенок не посещает образовательную организацию, вписывают "не организованный".
4.5. В пункте 16 указывается место работы матери или отца.
4.6. Пункты 17 - 22 заполняются на основании истории развития ребенка с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации.
4.7. Пункты 23 - 26 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
4.8. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
4.9. Пункты 1 - 16 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью санаторно-курортной организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование санаторно-курортной организации.

Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации 	 	Код формы по ОКУД ________	
	 	Код организации по ОКПО ________	
Адрес 	 		
	 	Медицинская документация 	
	 	Учетная форма N 079/у 	
	 	утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н	

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ОРГАНИЗАЦИЮ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ
(в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н, от 18.04.2024 N 190н)

1. Фамилия, имя, отчество ребенка 	
	
2. Пол: муж., жен. 	3. Дата рождения 			.			.						 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации 	 	
район ______________________________________________ город ______________________________________________ населенный пункт __________________________________________________________	
улица ______________________________________________ дом __________________ квартира ____________________ тел ______________________________________________. 	
5. N школы ________________ класс ________________ 	
6. Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания, операции, травмы	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)	
7. Проведенные профилактические прививки и результаты обследований в целях выявления туберкулеза	 	
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)	
8. Состояние здоровья: 	
Диагноз заболевания 	 	код по МКБ-10 _______ 	
 	код по МКБ-10 _______	
 	код по МКБ-10 _______	
 	код по МКБ-10 _______	
8.1. Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия), аллергические реакции:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)	
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) 	
	
10. Рост _____, масса тела _______(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть)	
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)	
11. Группа здоровья	 	
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)	
11.1. Медицинская группа для занятий физической культурой	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)	
12. Нуждаемость в условиях доступной среды 	 	
	
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления 	 	
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями 	 	
14.1. Осмотр на педикулез и чесотку	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)	
14.2. Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)	
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления 	 	
16. Фамилия, инициалы и подпись врача 	 	
	
МП 	
"____" ______________ 20 ____ года 	

Приложение N 18
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 079/У "МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ОРГАНИЗАЦИЮ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ"
(в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н, от 18.04.2024 N 190н)

1. Учетная форма N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" (далее - Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее - медицинская организация).
2. Справка на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления.
3. Справка на бумажном носителе заверяется подписью врача и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Справка в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> и подписывается врачом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
--------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791, N 50, ст. 7544, 7563

4. При заполнении Справки:
4.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт. <2>
--------------------
<2> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца. <3>
--------------------
<3> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477);

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства. <4>
--------------------
<4> статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

4.2. В пункт 5 Справки вносятся сведения о номере школы и классе со слов ребенка (его родителя или иного законного представителя).
4.3. В пункте 6 Справки указываются сведения из медицинской документации ребенка (перенесенные инфекционные заболевания, неинфекционные заболевания, операции, травмы с указанием даты заболеваний и оперативных вмешательств, полученных травм. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
4.3.1. В пункте 7 Справки указываются проведенные профилактические прививки и результаты проведения профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза с указанием даты проведения <4>. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
--------------------
<4> Пункт 8 Порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2017 г. N 124н, (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 мая 2017 г., регистрационный N 46909), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2020 г. N 1235н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 декабря 2020 г., регистрационный N 61289), и пункт 817 Санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 января 2021 г. N 4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 февраля 2021 г., регистрационный N 62500) (далее - СанПиН 3.3686-21), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 февраля 2022 г. N 5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 марта 2022 г., регистрационный N 67587) и от 25 мая 2022 г. N 16 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 июня 2022 г. регистрационный N 68934). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.3.2. В пункте 8 Справки указывается диагноз имеющегося заболевания и код по МКБ-10 <5>. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
--------------------
<5> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.3.3. В пункте 8.1 указываются аллергические заболевания и аллергические реакции с указанием аллергена и проявлений аллергической реакции (кожные высыпания, поллиноз, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), при наличии кожных проб на аллергены - указать дату проведения и результат. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
4.3.4. В пункте 9 Справки указывается назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) с указанием даты назначения. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
4.3.5. В пункт 10 Справки вносятся антропометрические данные. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
4.3.6. В пунктах 11 и 11.1 указываются группа здоровья и медицинская группа для занятий физической культурой, по результатам профилактических осмотров, с указанием даты последнего профилактического осмотра <6>. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
--------------------
<6> Приложение N 2 к Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. N 514н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 августа 2017 г., регистрационный N 47855), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 июля 2018 г. N 410н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 июля 2018 г., регистрационный N 51680), от 13 июня 2019 г. N 396н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2019 г., регистрационный N 56120), от 19 ноября 2020 г. N 1235н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 декабря 2020 г., регистрационный N 61289). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.4. В пункт 12 Справки вносятся сведения о нуждаемости в условиях доступной среды (пандусы, поручни, кресла-коляски, адаптированные лифты и другие). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
4.4.1. В пункт 13 Справки вносятся сведения о необходимости в сопровождении ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
4.4.2. В пункт 14 Справки вносится информация об отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями <7>. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
--------------------
<7> Пункт 3.11.2 Санитарных правил СП 2.4.3648-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 сентября 2020 г. N 28 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 декабря 2020 г., регистрационный N 61573). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.4.3. В пунктах 14.1 и 14.2 указываются результаты обследований на педикулез, чесотку и на гельминтозы с указанием даты обследования <8> с указанием даты осмотра. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
--------------------
<8> Пункт 3343 СанПиН 3.3686-21. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.4.4. В пункте 15 Справки дается заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления <9> (отсутствие хронических заболеваний в стадии обострения, в стадии декомпенсации подтверждается заключениями врачей-специалистов, у которых ребенок состоит на диспансерном наблюдении). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)
--------------------
<9> Пункт 2 Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 июня 2018 г. N 327н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 августа 2018 г., регистрационный N 51970), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 июля 2019 г. N 544н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 сентября 2019 г., регистрационный N 55887). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.5. В пункте 16 Справки указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, подписавшего Справку.
4.6. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.

Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской       Код формы по ОКУД _________________
 организации                    Код организации по ОКПО ___________
 _____________________________
  
 Адрес                               Медицинская документация
 _____________________________            Форма N 086/у
                               Утверждена приказом Минздрава России
                                    от 15 декабря 2014 г. N 834н
  
                  МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________

     (врачебное профессионально-консультативное заключение)
  
 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
 2. Дата рождения: число _____ месяц _____________ год ____________
 3. Место регистрации:
 субъект Российской Федерации _____________________________________
 район ____________ город _________________________________________
 населенный пункт _________________________________________________
 улица ________________________________________________ дом _______
 квартира _________________________________________________________
 4. Место учебы, работы ___________________________________________
 __________________________________________________________________
 5. Перенесенные заболевания ______________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 6. Профилактические прививки _____________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
  
                                       оборотная сторона ф. N 086/у
  
 7. Объективные данные и состояние здоровья:
 Врач-терапевт ____________________________________________________
 Врач-хирург ______________________________________________________
 Врач-невролог ____________________________________________________
 Врач-оториноларинголог ___________________________________________
 Врач-офтальмолог _________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Данные флюорографии ______________________________________________
 __________________________________________________________________
 Данные лабораторных исследований _________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 8. Заключение о профессиональной пригодности _____________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 Дата выдачи справки:
 "__" ____________ 20__ г.
  
 Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку ______________________
 __________________________________________________________________
  
 Подпись врача ____________________________________________________
  
 Ф.И.О. Главного врача медицинской организации ____________________
 __________________________________________________________________
  
 Подпись __________________________________________________________
  
 МП
  
 Медицинская  справка  действительна  в  течение  6  месяцев со дня
 выдачи.
  
Приложение N 20
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 086/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (ВРАЧЕБНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ)
1. Учетная форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" заполняется в отношении абитуриентов, поступающих в образовательные организации высшего профессионального образования, образовательные организации среднего профессионального образования, несовершеннолетних 15 - 17 лет, поступающих на работу (далее - Справка), медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. При заполнении Справки:
2.1. В пунктах 1 - 3 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

2.2. Пункт 4 Справки заполняется со слов абитуриента (его родителя, иного законного представителя) или лица, поступающего на работу (его родителя, иного законного представителя).
2.3. В пунктах 5 - 6 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.
2.4. В пункте 7 Справки указываются результаты проведения предварительного медицинского осмотра.
2.5. В пункте 8 Справки указываются сведения о профессиональной пригодности абитуриента или лица, поступающего на работу.

Приложение N 21
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации	 	Код формы по ОКУД _________________	
 	 	Код организации по ОКПО ___________	
 	 	 	
Адрес	 	Медицинская документация	
 	 	Форма N 086-2/у	
 	 	Утверждена приказом Минздрава России	
 	 	от 15 декабря 2014 г. N 834н	

ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАЧИ МЕДИЦИНСКИХ СПРАВОК
(формы N 086/у и N 086-1/у)

Начат "__" _________ 20__ г.	Окончен "__" _________ 20__ г.	

ф. N 086-2/у

N п/п	Дата выдачи	Ф.И.О. абитуриента, претендента или лица, поступающего на работу	Дата рождения	Место регистрации	N учетной формы (086/у; 086-1/у)	Ф.И.О. врача, выдавшего справку	Ф.И.О. и подпись лица, получившего справку	
1	2	3	4	5	6	7	8	

	 	 	 	 	 	 	 	

Приложение N 22
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 086-2/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАЧИ МЕДИЦИНСКИХ СПРАВОК (ФОРМЫ N 086/У И N 086-1/У)
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 086-2/у "Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" (далее - Журнал) ведется медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
2. Журнал предназначен для регистрации выдачи учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)", предусмотренной приложением N 19 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, и учетной формы N 086-1/у "Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи", утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2002 N 61 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2002, регистрационный N 3295) (далее - Справки).
3. Графы 2 - 7 Журнала заполняются на основании Справок.
4. В графе 8 Журнала лицо, получившее Справку, указывает фамилию и инициалы и подтверждает подписью.

Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации 	 	Код формы по ОКУД ________	
	 	Код организации по ОКПО ________	
Адрес 	 		
	 	Медицинская документация 	
	 	Учетная форма N 043-1/у 	
	 	утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н	

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ОРТОДОИТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА N __________
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Дата заполнения медицинской карты: число __________ месяц __________________ год ____________	
2. Фамилия, имя, отчество	
	
3. Пол: муж., жен.	
4. Дата рождения: число __________ месяц __________________ год ____________	
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации	 	
 	 	
район ______________________________________________ город ______________________________________________ населенный пункт __________________________________________________________	
улица ______________________________________________ дом __________________ квартира ____________________ тел ______________________________________________. 	
6. Местность: городская - 1, сельская - 2	
7. Документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия __________ N __________	
8. Полис обязательного медицинского страхования: серия __________ N __________	
9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:	
серия __________ N __________	
10. Наименование страховой медицинской организации	 	
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета	 	
12. Код категории льготы:	 	
13. Жалобы	 	
13.1.   эстетические; 13.2.   морфологические, 13.3.   функциональные (со слов родителей):	
  несмыкание губ,   ротовое дыхание,   инфантильное глотание,	
  бруксизм,	 	
  нарушения произношения звуков речи (____________________________),   вялое жевание,	
  привычное смещение нижней челюсти (  вперед,   в сторону),	
  нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава	
Дополнительно:	 	

 	 	
14. Анамнез	 	
14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр): 	
  I,   II,   III (  нет)	
14.2. Рожден (  в срок,  недоношен)	
14.3. Вид вскармливания (  естественное,   искусственное с месяцев,   смешанное)	
14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: __________ месяца	
14.5. Начало смены передних зубов: __________ лет	
14.6. Наличие вредных привычек (  да,  нет):   сосание пальцев,   верхней губы,   нижней губы,   языка,   предметов	
14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области: 	
  у родителей,   братьев,   сестер,   других родственников,   нет	
14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (  нет):	

  Диспепсия	  Скарлатина	  Заболевания нервной системы	
  Рахит	  Травма	  Пародонтопатия	
  Ветреная оспа	  Заболевания ЛОР органов	  Множественный кариес	
  Гепатит	  Заболевания опорно-двигательного аппарата	  Аллергические реакции:	
  Дифтерия	  Иммунодефицит	  Прочие:	
  Инфекционный паротит	  Эндокринные заболевания	 	
  Корь	  Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек	 	
  Краснуха	  Болезни сердца	 	

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (  нет): 	
14.9.1. Длительность лечения ________ лет; 	
14.9.2. Вид аппаратуры (  съемная,   несъемная) 	
15. Осмотр лица. Кефалометрия 	

	15.1. Лицо в фас:
15.1.1. Ширина лица: (zy-zy___мм)
15.1.2. Высота лица: (n-me___мм, n-sn___мм, sn-me___мм)
15.1.3. Лицо симметричное (  да,   нет)
15.1.4. Подбородок смещен   вправо,   влево,   нет
15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (  да,   нет)
15.1.6. Губы сомкнуты (  да,   нет)
15.1.7. Симптом "десневой улыбки"   да,   нет) 	
	15.2. Лицо в профиль:
15.2.1. Тип профиля:
  прямой (а),   выпуклый (б),   вогнутый (в)
15.2.2. Положение верхней губы:
  выступает,   западает,   правильное
15.2.3. Положение нижней губы:
  выступает,   западает,   правильное 	
15.2.4. Положение подбородка:
  прогения,   ретрогения,   правильное 	
16. Осмотр полости рта
16.1. Мягкие ткани полости рта:
16.1.1. Уздечка верхней губы:   короткая,   широкая,   прикреплена низко,   в норме
16.1.2. Уздечка нижней губы:   короткая,   широкая,   прикреплена высоко,   в норме
16.1.3. Уздечка языка:   короткая,   широкая,   в норме
16.1.4.Язык:   макроглоссия,   микроглоссия,   в норме
16.1.5.Преддверие полости рта:   мелкое,   в норме
16.1.6.Слизистая оболочка:   гиперемирована,   отечна,   гипертрофирована,   афты,   язвы,   заеды,   в норме
16.2. Зубы:
16.2.1. Прикус: Переменный,   смена зубов,   постоянный
16.2.2. Гигиена полости рта:   хорошая,   удовлетворительная,   плохая
16.2.3. Аномалии зубов: 	

- цвета 									 									
- структуры твердых тканей 									 									
- формы 									 									
- положения <*> 									 									
- сроков прорезывания <**> 									 									
- количества <***> 									 									
Мезио-дистальные размеры 									 									
Верхняя челюсть 	зач.	 	 	55	54	53	52	51	 	61	62	63	64	65	 	 	мч	
	18	17 	16 	15 	14 	13	12 	11 	 	21 	22 	23	24	25	26	27	26	
Нижняя челюсть 	48	47	46	45	44	43	42	41	 	31	32	33	34	35	36	37	38	
	зач.	 	 	85	84	83	82	81	 	71	72	73	74	75	 	 	мч	
Мезио-дистальные размеры 									 									
- количества <***> 									 									
- сроков прорезывания <**> 									 									
- положения <*> 									 									
- формы 									 									
- структуры твердых тканей 									 									
- цвета 									 									
--------------------
<*> В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение, Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.
<**> Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.
<***> АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.

16.2.4. Зубная формула:

16.3. Зубные ряды

16.3.1. Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей:	 	16.3.2. Форма зубных рядов (  в норме):	
	 		
	 	16.3.3. Контакт соседних зубов (  в норме):
16.3.3.1. Диастема между   ______ мм
16.3.3.2. Диастема между   ______ мм
16.3.3.3. Тремы (  верхний зубной ряд,   нижний зубной ряд)
16.3.3.4. Скученное положение 
16.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов (  нет):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
16.3.5. Симметричность расположения зубов:
(  сохранена,   нарушена _______________)	
16.4. Окклюзия
16.4.1. Сагиттальное направление:
16.4.1.1. Передний отдел (  в норме):
  сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель _____ мм);
  обратная резцовая окклюзия
  обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель _____ мм).
16.4.1.2. Боковой отдел (  в норме, смыкание моляров и клыков по I классу Энгля):
- дистальная окклюзия   справа,   слева (смыкание моляров и клыков по II классу Энгля)
- мезиальная окклюзия   справа,   слева (смыкание моляров и клыков по III классу Энгля)
16.4.2. Вертикальное направление:
16.4.2.1. Передний отдел (  в норме):
  вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель _____ мм,
в пределах ____ зубов
  прямая резцовая окклюзия
  глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия:   > 1/3,   > 1/2)
  глубокая резцовая дизокклюзия (  травмирующая окклюзия)
16.4.2.2. Боковой отдел (  в норме): дизокклюзия   справа,   слева
16.4.3. Трансверсальное направление:
16.4.3.1. Передний отдел (  в норме):
смещение косметического центра (  вправо,   влево) на _____ мм
16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (  в норме):

Перекрестная окклюзия	справа	слева	
Палатокклюзия			
Лингвокклюзия			
Вестибулокклюзия			

17. Предварительный диагноз заболевания: 	 	
	
код по МКБ-10 _____________	
18. Рентгенологическое исследование	
18.1. Ортопантомография челюстей (дата) 	 	
18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей и височно-нижнечелюстных суставов     (  нет)
18.1.2. Врожденная расщелина:   альвеолярного отростка,   неба (  нет):
  правосторонняя,   левосторонняя,   двусторонняя

18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области 	 	зубов(  нет)	
18.1.4. Атрофия костных перегородок в области 	 	зубов (  нет)	
 	+ - до 1/3, ++ - до 1/2 , +++ - более 1/2 длины корня	 	

18.2. Телерентгенография головы	 	
18.2.1 в прямой проекции (дата) 	 	
18.2.2 в боковой проекции (дата) 		
19.Клинические функциональные пробы:
19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания моляров по I классу Энгля профиль:   улучшился,   не изменился,   ухудшился;   выдвижение невозможно
19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:
- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:
  возможен,   невозможен
- при открывании рта линия косметического центра:
  выравнивается,  не изменяется,   смещение усиливается
19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах Губы смыкаются:   с напряжением,   без напряжения
19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:
- при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм
- при относительном физиологическом покое _____ мм
20. Дополнительные методы исследования

	

	

	

	

	

	

	

21. Клинический диагноз заболевания:

код по МКБ-10

Основное заболевание:	 	код по МКБ-10 _______ 	
Осложнения	 	 	
	 	 	
Сопутствующие заболевания	 	код по МКБ-10 _______ 	
 	код по МКБ-10 _____________________________________________________________________________ 	 	
 	код по МКБ-10 _____________________________________________________________________________ 	 	
22. План лечения

	

	

23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) 		
Подпись пациента или законного представителя

24. Дневник врача-ортодонта

	До лечения	В процессе лечения	После лечения	
1	Модели зубных рядов	 	 	 	
2	Фотографии	фас/профиль/улыбка/	 	 	 	
		в полости рта/с аппаратом	 	 	 	
3	Фото модели зубного ряда	верхнего слева/фас/справа	 	 	 	
		нижнего слева/фас/справа	 	 	 	
4	Ортопантомограмма	 	 	 	
5	Телерентгенограмма головы	боковая	 	 	 	
		прямая	 	 	 	
6	Томограмма	 	 	 	
25. Наблюдение

Дата	Status localis	Коды выполненных манипуляций	

	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	
26. Эпикриз.

Приложение N 24
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 043-1/У "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА"
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "ортодонтия" (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося в медицинскую организацию пациента.
3. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
--------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488: N 27. ст. 4219: 2017. N 31. ст. 4791: N 50. ст. 7544. 7563.

4. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.
5. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
6. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, в их последовательности.
7. Записи производятся при каждом посещении пациента, на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
8. В пунктах 1 - 7 Карты указываются дата заполнения Карты и сведения, полученные на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <2>.
--------------------
<2> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N11, ст. 1301);

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <3>.
--------------------
<3> постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937, 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347);

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <4>.
--------------------
<4> постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654,2006, N 49, ст. 5220);

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <5>.
--------------------
<5> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29, 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <6>.
--------------------
<6> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032);

9. В пунктах 8-10 карты указывают серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), договора (полиса) добровольного медицинского страхования (ДМС), наименование страховой медицинской организации.
10. В пункте 11 Карты указывают реквизиты страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
11. В пункте 12 Карты указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <7>:
--------------------
<7> статьи 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607);

"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <8>;
--------------------
<8> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
12. В пункте 13 Карты отражаются жалобы пациента.
13. В пункте 14 Карты указываются данные анамнеза.
14. В пункт 15 Карты вносятся сведения по результатам осмотра лица пациента. Кефалометрия:
лицо в фас (ширина лица, высота лица, симметричность, смещение подбородка, выраженность надподбородочной складки, положение губ, симптом "десневой улыбки").
лицо в профиль (тип профиля, положения верхней и нижней губы, подбородка).
15. В пункт 16 Карты вносятся данные осмотра полости рта пациента.
16. В пункте 17 Карты отражают предварительный диагноз заболевания и код по МКБ-10 <9>.
--------------------
<9> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.

17. В пункт 18 Карты вносят данные по результатам рентгенологического исследования (ортопантомография, телерентгенограмма).
18. В пункт 19 Карты вносят результаты клинических функциональных проб.
19. В пункте 20 Карты фиксируются результаты дополнительных методов исследования.
20. В пунктах 21 - 22 Карты отражают клинический диагноз заболевания с кодами по МКБ-10 <9> и план лечения.
--------------------
<9> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.

21. В пункте 23 Карты фиксируются сведения об ознакомлении и согласии пациента соблюдать особенности гигиены полости рта и режимом пользования аппаратом.
22. В пунктах 24 - 26 Карты отражаются результаты проведенного лечения и наблюдения за пациентом, дневник врача-ортодонта, эпикриз.

Приложение N 25
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Форма вкладыша N 1

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)

1. Дата заполнения: число ___________ месяц ___________ год ___________
2. Жалобы на момент обращения на:

  нарушение функции опорно-двигательного аппарата	  нарушение функции дыхательной системы	
  нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта	  нарушение функции мочевыделительной и половой систем	
  нарушение функции сердечно-сосудистой системы	  болевой синдром	
Дополнительно: ____________________________________________________
3. Соматический статус:

3.1. Общее состояние:	  удовлетворительное	  средней тяжести	  тяжелое	  крайне тяжелое	
3.2. Тип телосложения:	  нормостенический	  гиперстенический	  астенический	 	 	
3.3. Кожные покровы:	  чистые	  высыпания	  влажные	  сухие	  экскориации	 	 	 	
3.4 Слизистые оболочки:	  чистые	  высыпания	  влажные	  сухие	 	 	 	 	
3.5 Дыхание:	  пуэрильное	  везикулярное	  жесткое	  ослабленное;	хрипы:	  нет	  влажные	  сухие	 	
3.6. АД ____________ мм.рт.ст.
3.7. Пульс на лучевых артериях ударов в минуту:

  ритмичный	  аритмичный	  симметричный	  несимметричный	  напряжен	  не напряжен	 	 	 	 	
3.8 Живот:	  мягкий	  напряжен	  доступен глубокой пальпации	  безболезненный	  болезненный при пальпации	 	 	
3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):

  поисковый	  автоматической ходьбы	  Бабкина	
  сосательный	  ползания по Бауэру	  Бабинского	
  шейный тонический рефлекс	  подошвенный	  Моро	
  хватательный	 	 	
3.10. Психомоторное развитие (для детей):   Соответствует возрасту   не соответствует возрасту
Для детей первого года жизни:

  удерживает голову	  ходит, держась за одну руку	
  лежа на животе, опирается на предплечья	  самостоятельная ходьба	
  переворачивается со спины на живот	  осознанная улыбка	
  переворачивается с живота на спину	  различает "своих" и "чужих"	
  берет игрушку в ручку	  отдельные звуки певуче	
  присаживается	  фиксирует взгляд на предмете и следит за ним	
  сидит	  произносит "агу"	
  встает на четвереньки	  слоги певуче	
  ползает	  основные слова-определения	
  берет предметы в ручку и совершает простые действия с ними	  знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их	
  встает у опоры	  дополнительно:	
  переступает у опоры	 	
4. Остеопатический статус
4.1 Общий осмотр

4.1.1. Оцениваемые параметры:	симметричность / расположение на одном уровне	несимметрично / расположение на разных уровнях	
Спереди:			
позиция головы			
межзрачковая линия			
положение ушных раковин			
положение углов нижней челюсти			
высота плеч, мышечные валики надплечий			
уровень и симметричность ключиц			
ротация и форма грудной клетки			
экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании			
треугольники талии			
позиция верхних конечностей			
позиция пупка			
положение гребней подвздошных костей			
положение передне-верхних подвздошных костей			
ротация таза			
положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина)			
положение надколенников			
своды стоп			
Сзади:			
позиция головы и шейного отдела позвоночника			
уровень сосцевидных отростков			
высота плеч, мышечные валики надплечий			
уровень лопаток			
позвоночник во фронтальной плоскости			
треугольники талии			
высота гребней подвздошных костей			
положение задне-верхних подвздошных костей			
симметричность подъягодичных складок			
ротация таза			
опора на ногу			
позиция пяток			

4.1.2. Вертикаль Барре:	  есть отклонение	  нет отклонения	 	 	 	
4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:	
шейный лордоз	  сохранен	  сглажен	  усилен	 	 	
грудной кифоз	  сохранен	  сглажен	  усилен	 	 	
поясничный лордоз	  сохранен	  сглажен	  усилен	 	 	
4.2 Мышечный тонус:	  симметричный	  асимметричный	 	 	 	
Дополнительно: ____________________________________________________
4.3. Активные тесты:

общая флексия	  не ограничена	ограничена:	  в шейном	  в грудном	  в поясничном отделе	
общая экстензия	  не ограничена	ограничена:	  в шейном	  в грудном	  в поясничном отделе	
латерофлексия вправо	  не ограничена	ограничена:	  в шейном	  в грудном	  в поясничном отделе	
латерофлексия влево	  не ограничена	ограничена:	  в шейном	  в грудном	  в поясничном отделе	
Дополнительно: ____________________________________________________
4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни):   ограничена   не ограничена
4.5. Общее прослушивание:   вперед   назад   вправо   влево
Дополнительно: ____________________________________________________
4.6. Флексионный тест:

стоя:	  отрицательный	положительный	  "+"	  "++"	  "+++"	  справа	  слева	 	
сидя:	  отрицательный	положительный	  "+"	  "++"	  "+++"	  справа	  слева	 	
4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине:

  равная	  укорочение справа	  укорочение слева	
4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:
4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:

Оцениваемые суставы:	есть ригидность и ограничение	нет ригидности и ограничения	
крестцово-подвздошный			
тазобедренный			
коленный			
голеностопный			
подтаранный			
ладьевидно-кубовидный 			
клиновидных костей			
плюсне-фаланговые			
4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей:

Оцениваемые суставы:	есть ригидность и ограничение	нет ригидности и ограничения	
грудино-ключичный			
акромиально-ключичный			
плечевой			
локтевой			
лучезапястный			
4.9. Оценка трансляции:

таза	  не ограничена	  ограничена вправо	  ограничена влево	
поясничного отдела	  не ограничена	  ограничена вправо	  ограничена влево	
грудного отдела	  не ограничена	  ограничена вправо	  ограничена влево	
шейного отдела	  не ограничена	  ограничена вправо	  ограничена влево	
4.10. Оценка пассивной флексии и экстензии:

поясничный отдел	  нет ограничения	  ограничена флексия	  ограничена экстензия	
грудной отдел	  нет ограничения	  ограничена флексия	  ограничена экстензия	
4.11. Оценка смещаемости висцеральных масс в сагиттальной плоскости:

средний и нижний этаж брюшной полости	  не ограничена	  ограничена вентрально	  ограничена дорзально	
верхний этаж брюшной полости	  не ограничена	  ограничена вентрально	  ограничена дорзально	
грудной полости	  не ограничена	  ограничена вентрально	  ограничена дорзально	
4.12. Оценка смещаемости висцеральных масс во фронтальной плоскости:

средний и нижний этаж брюшной полости	  не ограничена	  ограничена вправо	  ограничена влево	
верхний этаж брюшной полости	  не ограничена	  ограничена вправо	  ограничена влево	
грудной полости	  не ограничена	  ограничена вправо	  ограничена влево	
висцеральное ложе шеи	  не ограничена	  ограничена вправо	  ограничена влево	
4.13. Тест "трех сфер" (оценка для детей первого года жизни):

объем головы и шейного отдела:	  нет ограничения	  ограничена вентрально	  ограничена дорзально	
торакальный объем:	  нет ограничения	  ограничена вентрально	  ограничена дорзально	
абдоминальный и тазовый объемы:	  нет ограничения	  ограничена вентрально	  ограничена дорзально	
4.14. Оценка мобильности грудной и брюшной полостей:

  нет ограничения	  ограничение грудной полости	  ограничение брюшной полости	
4.15. Оценка ритмогенной составляющей.
4.15.1 Краниальный ритмический импульс: ____________ в минуту; амплитуда ____________; сила ____________
4.15.2. Кардиальный ритмический импульс: ____________ в минуту; амплитуда ____________; сила ____________
4.15.3. Торакальный ритмический импульс: ____________ в минуту; амплитуда ____________; сила ____________
4.15.4. Пульс на лучевых артериях: симметричен   да   нет, ритмичен   да   нет
4.15.5. Пульс на задних большеберцовых артериях: симметричен   да   нет; ритмичен   да   нет
4.16. Дополнительные остеопатические тесты: ______________________________________________________________
5. Остеопатическое заключение.

Нарушение	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы	Нейродинамическое <*>, Баллы	
Уровень				
Глобальный	123	Краниальное 1 2 3
Кардиальное 1 2 3
Дыхательное 1 2 3 	Психовисцеросоматическое 1 2 3
Постуральное 1 2 3	
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая	 	Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент	
	Головы	1 2 3	 	Cr	1 2 3	
	Шеи	1 2 3	1 2 3	C1-C3	1 2 3	1 2 3	
	Верхних конечностей	1 2 3	 	C4-C6	1 2 3	1 2 3	
	Грудной	1 2 3	1 2 3	C7-Th1	1 2 3	1 2 3	
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2-Th5	1 2 3	1 2 3	
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6-Th9	1 2 3	1 2 3	
	Нижних конечностей	1 2 3	 	Th10-L1	1 2 3	1 2 3	
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3	 	L2-L5	1 2 3	1 2 3	
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):	
Доминирующая соматическая дисфункция: 	

6. Диагноз: Основное заболевание: 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	код по МКБ-10	 	
Осложнения:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Сопутствующие заболевания:	 	 	 	 	 	 	код по МКБ-10	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	код по МКБ-10	 	
7. План лечения:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
8. Листок нетрудоспособности, справка:	 	 	 	 	 	 	 	 	
9. Рекомендации:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
9.1. Консультации специалистов:

  невролога	  терапевта	  педиатра	  ортопеда	  офтальмолога	  стоматолога	
9.2. Обследования:

  клинический анализ крови	  общий анализ мочи	  биохимический анализ крови 	 	 	 	 	
  рентгенография	 	 	 	  ультразвуковое исследование:	 	 	 	 	
  МРТ:	 	 	 	  КТ:	 	 	 	 	 	
Дополнительные методы исследования: ______________________________________________________________

9.3. Медикаментозная терапия:	 	 	 	 	 	 	 	 	
9.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения:	  лечебная физкультура	  массаж	  физиотерапия	  рефлексотерапия	
9.5. Рекомендации по двигательному режиму:	 	 	 	 	 	 	 	
9.6. Рекомендации по питанию:	 	 	 	 	 	 	 	 	
9.7. Повторный осмотр через дней _________________ дней	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	Врач-остеопат: __________________ (___________________)	
--------------------
<*> Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

Приложение N 26
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВКЛАДЫША N 1 В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ "ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ"
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)

1. Вкладыш N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом" (далее - Вкладыш), заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "остеопатия".
2. Вкладыш заполняется на каждого впервые обратившегося пациента.
3. Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом-остеопатом.
--------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31 ст. 4791.

4. Во Вкладыше отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом.
Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
5. В пункте 1 Вкладыша указываются дата посещения пациента.
6. В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента.
7. В пунктах 3.1 - 3.10 Вкладыша отражаются результаты оценки соматического статуса пациента.
8. В пунктах 4.1 - 4.16 Вкладыша отражаются данные осмотра пациента врачом- остеопатом.
9. В пункте 5 Вкладыша заполняется заключение врача-остеопата с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях.
10. В пунктах 6 и 7 Вкладыша отражаются диагноз заболевания с кодом по МКБ-10 <2> и план лечения.
--------------------
<2> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.

11. В пункте 8 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности.
12. В пункте 9 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания.
13. Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях.

Приложение N 27
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Форма вкладыша N 2

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)

1. Дата заполнения: число ___________ месяц ___________ год ___________	Время ___________	
2. Жалобы на момент обращения на:

  нарушение функции опорно-двигательного аппарата	  нарушение функции дыхательной системы	
  нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта	  нарушение функции мочевыделительной и половой систем	
  нарушение функции сердечно-сосудистой системы	  болевой синдром	
Дополнительно: ______________________________________________________________

3. Динамика на фоне проводимого лечения	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 		
4. Остеопатическое заключение.

Остеопатическое заключение 	
Нарушение	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы	Нейродинамическое <*>, Баллы	
Уровень				
Глобальный	123	Краниальное 1 2 3
Кардиальное 1 2 3
Дыхательное 1 2 3 	Психовисцеросоматическое 1 2 3
Постуральное 1 2 3	
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая	 	Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент	
	Головы	1 2 3	 	Cr	1 2 3	
	Шеи	1 2 3	1 2 3	C1-C3	1 2 3	1 2 3	
	Верхних конечностей	1 2 3	 	C4-C6	1 2 3	1 2 3	
	Грудной	1 2 3	1 2 3	C7-Th1	1 2 3	1 2 3	
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2-Th5	1 2 3	1 2 3	
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6-Th9	1 2 3	1 2 3	
	Нижних конечностей	1 2 3	 	Th10-L1	1 2 3	1 2 3	
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3	 	L2-L5	1 2 3	1 2 3	
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):	
Доминирующая соматическая дисфункция: 	

5. План лечения:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
6. Листок нетрудоспособности, справка:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7. Рекомендации:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.1. Консультации специалистов:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
  невролога	  терапевта	  ортопеда	  офтальмолога	  стоматолога	 	 	 	
Дополнительно:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.2. Обследования:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
  клинический анализ крови	  общий анализ мочи	  биохимический анализ крови	 	 	 	 	 	 	
  рентгенография	 	 	 	 	 	 	 	  ультразвуковое исследование:	 	 	 	 	 	 	
  МРТ:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	  КТ:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Дополнительные методы исследования:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.3. Медикаментозная терапия:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения:	  лечебная физкультура	  массаж	  физиотерапия	  рефлексотерапия	 	 	 	 	
7.5. Рекомендации по двигательному режиму: 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.6. Рекомендации по питанию:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
7.7. Повторный осмотр через дней _________________ дней	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Врач-остеопат: __________________ (___________________)	
--------------------
<*> Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

Приложение N 28
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВКЛАДЫША N 2 В МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ "ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)"
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)

1. Вкладыш N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)" (далее - Вкладыш) заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "остеопатия".
2. Вкладыш заполняется на каждого повторно обратившегося пациента.
3. Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача- остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом-остеопатом.
--------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31 ст. 4791.

4. Во Вкладыше отмечаются динамика течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом.
5. Вкладыш заполняется при каждом посещении пациента. Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
6. В пункте 1 Вкладыша указываются дата и время посещения пациента.
7. В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента.
8. В пункте 3 Вкладыша отражаются изменения жалоб и состояния пациента, произошедшие с момента последнего посещения.
9. В пункте 4 Вкладыша заполняется заключение врача-остеопата с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях.
10. В пункте 5 Вкладыша отражается план лечения.
11. В пункте 6 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности.
12. В пункте 7 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания.
13. Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях.